FICHA DE ANAMNESE I I

MODELO DE FICHA DE ANAMNESE FICHA DE ANAMNESE NOME:........................................................................ DATA DE NASC........................................... SEXO.............. ENDEREÇO................................... BAIRRO.........................................CEP:............................ ESTADO CIVIL......................PROFISSÃO........................... E-MAIL........................................... TEL................CEL........................... HISTÓRICO QUEIXA PRINCIPAL?.......................................................... HISTÓRICO FAMILIAR diabete na família? ( ) sim ( ) não antecedentes oncológicos? ( ) sim ( ) não antecedentes cardíacos? ( ) sim ( ) não outros.............. HISTÓRICO PATOLÓGICO faz uso de medicação? faz exame periodicamente?............ultima vez?......... tem alergia a algum medicamento? ( ) sim ( ) não qual?........... como funciona o intestino?..................... ciclo mestrual normal? ( ) sim ( ) não usa anticoncepcional? ( ) sim ( ) não hipotensão ( ) sim ( ) não hipertensão ( ) sim ( ) não outros.......... HISTÓRICO SOCIAL pratica alguma atividade física?........... sua alimentação e saudável?............... ingeri bastante líquido?....................... fuma?................................................ faz uso de bebida alcóolica?............... já fez algum procedimento estético?............qual ?.......... já fez algum tipo de cirurgia ......... qual?............ no momento está grávida ou com suspeita?........ presença de metais no corpo? ....que tipo?.................... protético ou fio russo..ou marcapasso.. existe alguma pergunta que não foi feita e você gostaria de relatar? ESSA PARTE QUEM PREECHE E O PROFISSIONAL inspeção: tem cicatrizes?.............local............... manchas?..............que tipo?............................. edemas?................que grau?........................... outros............ avaliar a pele: .................................................................................................. corporal: gordura localizada.flacidez.estria,celulite.. facial: flacidez ,edemas,acne apalpação: ...................................................................................................... avaliação postural:........................................................................................... TERMO DE RESPONSABILIDADE AS DECLARAÇÕES ACIMA SÃO EXPRESSÃO DA VERDADE, NÃO CABENDO AO PROFISSIONAL NENHUMA RESPONSABILIDADE POR FATOS OMITIDO OU FALSOS NOME DA CLIENTE: IDENTIDADE...................CPF................................. NOME DO PROFISSIONAL: IDENTIDADE...................CPF................................

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