CÂNCER DE MAMA
É a principal causa de morte por câncer entre mulheres e o número de casos novos esperados para 2008 no Brasil é de 49400, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres. Segundo o Global Burden Disease (GBD), em países com alta incidência de câncer de mama, o risco de mulheres com mais de 50 anos de morrerem desta neoplasia chega a 14%.
Como a chance de cura destas pacientes esta intimamente relacionada ao diagnóstico precoce, chegando a 98% nos casos de tumores iniciais restritos à mama, todas as mulheres com mais de 40 anos devem estar muito atentas.
Fatores de risco:
- História familiar de câncer de mama
- Exposição prolongada ao estrogênio
- Obesidade
- Hiperplasia ductal atípica
- Carcinoma lobular in situ
- Outros
Sintomas
O sintoma mais comum é a presença de nódulo palpável na mama, com crescimento que pode ser rápido (semanas) ou lento (meses). O surgimento de nódulo de mama em mulheres já menopausas é muito
Exames
A mamografia é o carro chefe na avaliação dos nódulos de mama, especialmente em pacientes com mais de 35 anos. Em pacientes jovens é comum que a Ultrassonografia das mamas consiga imagens melhores. Em alterações indefinidas é comum a realização dos dois exames. Eventualmente, a Ressonância Magnética das mamas pode ser necessária para auxiliar no diagnóstico.
Na presença de achados suspeitos ao exame físico ou no exame de imagem, geralmente são classificados quanto ao risco de serem tumores. Para tal a classificação mais comum é a de BIRADS.
Classificação de BIRADS
Comentário
0
Exame insatisfatório/inconclusivo
Geralmente é realizado outro exame
1
Exame normal
2
Achado benignos
Foram encontradas alterações, mas estas são benignas.
3
Achados provavelmente benignos
Geralmente a paciente vai repetir o exame de imagem num intervalo de 4 a 6 meses.
4
Achados supeitos
Normalmente é necessária biópsia
5
Achados fortemente suspeito
Normalmente é necessária biópsia
6
Tumor confirmado
Paciente que já sabe que tem tumor maligno
Os exames utilizados para estadiamento do tumor variam conforme a instituição, mas podem incluir: (1) Cintilografia óssea; (2) Rx de tórax, faz parte tanto da avaliação pré-operatória quando do estadiamento; (3) exames de sangue; (4) Ultrassonografia abdominal. Outros exames podem ser solicitados conforme os sintomas do paciente.
Tratamento do câncer de mama
O tratamento do câncer de mama é extremamente complexo e com inúmeras variações conforme os achados de exame físico, imagem, estado da paciente e vontade da paciente.
Cirurgia da mama
Quadrantectomia: É a retirada do câncer de mama, com margem de tecido sadio ao redor da lesão, que possa conter tumor microscópico. Geralmente, esta cirurgia é reservada à pacientes com tumores menores que 3cm, mas eventualmente tumores maiores podem ser tratados com a quadrantectomia, especialmente quando a paciente tem a mama volumosa. Pacientes com tumores volumosos podem realizar quimioterapia antes da cirurgia, com objetivo de diminuir o tamanho do tumor e possibilitar a preservação da mama. As complicações mais comuns da quadrantectomia são o seroma (acúmulo de líquido), a infecção do local da cirurgia e o sangramento.
Normalmente, durante esta cirurgia são colocados clipes metálicos na região de onde o tumor foi retirado. Isso permite que no momento da radioterapia possa ser utilizada uma dose concentrada na região do tumor. Todas as pacientes submetidas à cirurgia conservadora da mama deverão ser submetidas à radioterapia, como forma de diminuir as recidivas locais.
Mastectomia: É retirada da mama, normalmente acompanhada, no mesmo momento, da reconstrução. Atualmente, conforme o caso, pode ser preservada a pele ou mesmo a aréola e o mamilo, sendo esta cirurgia chamada de adenomastectomia com preservação do complexo areolomamilar. É importante que seja feita uma seleção adequada das pacientes para esta cirurgia, sem comprometer a chance de cura e controle local da doença. As complicações mais comuns são o seroma (acúmulo de líquido), a infecção do local da cirurgia, o sangramento e a deiscência ou necrose do retalho.
Linfonodo sentinela: É a cirurgia de retirada do primeiro linfonodo (“íngua”) para onde o câncer de mama costuma disseminar-se. Este procedimento está reservado àquelas pacientes sem evidência de comprometimento de linfonodo axilar pelo tumor. Uma vez confirmado que não existe tumor neste linfonodo, a paciente não precisa realizar a linfadenectomia axilar (ver abaixo), que é um procedimento com mais complicações.
Linfadenectomia axilar: É a retirada dos linfonodos da axila. É realizada nas pacientes com evidência de metástase axilar ou naquelas pacientes em que o linfonodo sentinela foi positivo. Seu objetivo é o estadiamento da paciente e ajudar no controle regional da doença. Suas complicações mais comuns são o seroma, a infecção local, o hematoma. Cerca de 20% das pacientes podem apresentar linfedema (inchaço) e parestesias na face interna do braço.
Após a cirurgia, o material retirado é enviado para estudo anatomopatológico e conforme a necessidade pode ser realizada quimioterapia e/ou radioterapia com intenção de maximizar as chances de cura.
Complicações da cirurgia: Atualmente, as cirurgias da mama são extremamente seguras. Taxas de complicações têm sido reportadas em 5 a 15% das pacientes. Muitas das complicações são menores, comuns a qualquer procedimento cirúrgico na mama, como o seroma (retenção de líquido no local da cirurgia). Pacientes submetidas a reconstruções, com próteses ou retalhos, tem um perfil de complicações relacionadas a estes procedimentos, mas a grande maioria das complicações é de tratamento conservador.
Recuperação após a cirurgia: Normalmente, o paciente recebe alta do hospital no mesmo dia da cirurgia ou no dia seguinte. A dor pós-operatória costuma ser pouco intensa a moderada, conforme a extensão da cirurgia, e a paciente recebe analgésicos no pós-operatório. Os pacientes sem infecção recebem antibiótico durante a cirurgia e normalmente não necessitam antibióticos depois.
O uso de soutien justo (não apertado) ou os ditos corpetes são recomendados no pós-operatório, para auxiliar na modelagem da mama.
Nos casos em que é realizada linfadenectomia axilar, é colocado dreno para aspiração das secreções que normalmente ocorrem na região axilar operada. Este dreno pode permanecer de 5 a 14 dias, conforme o volume de secreção drenada. Apesar de causar certo desconforto, seu manuseio é simples e a paciente é orientada sobre como realizá-lo em casa, no momento da alta.
Radioterapia da mama
Pacientes submetidas à cirurgia conservadora da mama devem realizar radioterapia com intenção de minimizar a chance de recidiva do tumor na mama. Normalmente a radioterapia após cirurgia conservadora da mama consiste em uma etapa de irradiação de toda a mama e uma segunda etapa de irradiação da região onde o tumor estava (Boost).
Tumores mais avançados, por exemplo, com comprometimento de linfonodos da axila, podem exigir que o campo da radioterapia seja estendido à axila ou fossa supra-clavicular (região atrás da clavícula, onde estão alguns linfonodos).
As complicações mais comuns da radioterapia são os reações de pele, que pode parecer inflamada, com descamação; a longo prazo, a hiperpigmentação da pele (pele pouco mais escura no local irradiado). Outras complicações são menos comuns, ainda mais com uso de técnicas mais modernas.
Quimioterapia no câncer de mama
Normalmente, toda paciente com câncer de mama maior que 1 cm vai necessitar de quimioterapia. Entretanto, pacientes idosas com comorbidades (outras doenças) que apresentem alto risco para a realização de quimioterapia eventualmente não realizam este tipo de tratamento.
Pacientes com tumores que impossibilitem a realização de cirurgia conservadora (preservar a mama) podem ser submetidas à quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia), com objetivo de diminuir o tamanho do tumor e preservar a mama.
Hormonioterapia no câncer de mama
As pacientes com câncer de mama devem realizar a dosagem de receptores de estrogênio, progesterona e HER2-neu. Pacientes com tumores com receptor de estrogênio e/ou progesterona positivos têm melhor prognóstico. Estes receptores estão relacionados com a evolução do tumor e com seu tratamento. Pacientes com tumores que apresentam receptor de estrogênio positivo, na maioria dos casos, podem receber bloqueadores deste hormônio (Tamoxifeno, Anastrozol, etc), que irão ajudar a controlar a doença diminuindo a chance de recidiva e aumentando a sobrevida. Já as pacientes com receptor de estrogênio negativo, não se beneficiam do uso destas medicações.
Terapia alvo
A presença de positividade para o receptor HER2, normalmente determinado por imunohistoquímica, necessita ser confirmada pelo teste de Fish. Uma vez confirmado a presença desta alteração, a paciente beneficia-se do uso da chamada terapia alvo com Transtuzumab.
Seguimento do câncer de mama
O seguimento do câncer de mama varia entre as instituições, devendo ser discutido com a paciente os seus riscos e benefícios e individualizado caso a caso.
Estadiamento Clínico 0 (Carcinoma Intraductal, Doença de Paget)
1. Exame clínico semestral após o tratamento por 3 anos e então anualmente até o 5º ano
2. Mamografia anual (Primeira mamografia após 6 meses do término da radioterapia)
3. Outros exames conforme indicação clínica.
4. Orientação sobre auto-axame e sintomas de recidiva
Estadiamento Clínico I, IIA e IIB (T1N0, T2N0, T2N1 e T3N0)
1. Exame clínico semestral após o tratamento até o 3º ano e então anualmente até o 10º ano
2. Mamografia anual (Primeira mamografia após 6 meses do término da radioterapia)
3. Orientação sobre auto-axame
4. Orientações sobre sintomas de recorrência
5. Outros exames conforme indicação clínica
Estadiamento Clínico T3N1M0 ou maior
1. Exame clínico semestral após o tratamento até o 3º ano e então anualmente até o 10º ano
2. Mamografia anual (Primeira mamografia após 6 meses do término da radioterapia)
3. Rx de tórax anual
4. Ecografia abdominal
5. Cintilografia óssea
6. CA 15-3, Fosfatase alcalina
7. Orientação sobre auto-axame
8. Orientações sobre sintomas de recorrência
9. Outros exames conforme indicação clínica
Observações: Inúmeros trabalhos falharam em mostrar benefício com uso de exames de rotina (Cintilografia óssea, Ecografia abdominal, Tomografia de crânio e exames laboratoriais) em pacientes assintomáticas, no seguimento de pacientes com câncer de mama já tratado. Estes exames não melhoraram a sobrevida ou a qualidade de vida das pacientes, conforme os estudos clínicos.
Cerca de dois terços das pacientes com recorrência descobrem o tumor ao ter sintomas, mesmo realizando exames de rotina de forma intensiva.
Practice Guidelines in Oncology, NCCN, v1.2010.
Khatcheressian JL, Wolff AC, Smith TJ, et al. American Society of Clinical Oncology 2006 Update of the Breast Câncer Follow-Up and Management Guidelines in the Adjuvant Setting. JCO, 2006; 24(31):5091-98
Palli D, Russo A, Saieva C, et al. Intensive vs Clinical Follow-up After Treatment ff Primary Breast Cancer: 10-Year Update of a Randomized Trial. JAMA. 1999;281(17):1586.
